医保服务

东莞市社会基本医疗保险政策指南

一、住院基本医疗费用报销比例表与住院起付标准

住院基本医疗费用报销比例表

参加社区门诊医疗保障人员社区门诊基本医疗费用统筹基金支付比例为70%

住院起付标准：我院属市内二级医院，起付金为800元

二、东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准

  三、特定门诊与社保工伤处方药品使用原则：

1.特定门诊与社保工伤“专用处方”应严格以《处方管理办法》（药品不能超过5种[含5种]） 为标准。

2.门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊和职业病一般不超过一个月量，社区门诊静脉用药不超过一日量。

3.住院病人的出院带药一般不超过七日量。

4。工伤不得超过三日量。

四、住院及特定门诊待遇标准

参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按规定享受住院及特定门诊、门诊基本医疗保险待遇。

住院及特定门诊统筹基金最高支付限额标准根据连续参保时间确定，从2009年1月1日起提高连续参保满一年以上参保人的年度最高支付限额。

住院及特定门诊统筹基金最高支付限额

※注解：①基本保险即原来的农卡，银卡②综合险即原来的金卡

五、2011年度社会基本医疗保险特定门诊就医及报销工作指引

1.一类特定门诊就医指引

从2011年1月1日开始，社区一类特定门诊参保人（即除综合基本医疗保险、持特定门诊卡、患二类特定门诊病种及已办理异地就医登记外的特定门诊参保人），应先在“特定门诊指定就诊机构”就医并在现场办理结算报销手续。因病情需要,经“特定门诊指定就诊机构”同意，可转诊到“特定门诊选定医药机构”就诊购药并按原办法办理相关医疗费用结算报销手续。未经“特定门诊指定就诊机构”转诊，自行到其他医药机构就医购药的，统筹基金不予支付。

如不能提供《转诊告知单》的社区一类特定门诊参保人愿意自费结算的，在完善告知工作的情况下可按非参保人继续提供医药服务。

2.事后报销

符合规定的社区一类特定门诊参保人，在选定医药机构就诊购药时，如属以下情况的，由参保人先行现金支付医药费，再持相关资料到所属机构（就近的社区卫生服务中心或社保部门）报销：

①在未实现电脑联网的选定医药机构就诊购药的；

②在已联网的选定医药机构就诊购药时,因系统故障,致不能现场结算的；

②患恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）、肾脏及骨髓移植术后药物治疗、泌尿系统结石（体外碎石治疗）的特定门诊参保人。